Dosificación del anticoagulante AVK en función del INR en Atención Primaria ¿igual o distinta a la del hospital? (GRADE)

octubre 18, 2017

La dosificación del anticoagulante AVK en función del INR en los pacientes comenzó a hacerse en las consultas externas hospitalarias por los Servicios de Hematología. Tras la aparición de los coagulómetros en sangre capilar, se implantaron diferentes modelos organizativos para su seguimiento: centralizado en los hospitales, íntegramente en Atención Primaria (AP), o mixtos (analítica en AP y decisión de dosificación en el hospital tras comunicación entre ambos) por las ventajas esperadas para la economía por la reducción de la frecuentación y ocupación hospitalaria.

Pero la implantación ha sido paulatina y parcial. Una de las causas podría ser la duda de pacientes y profesionales de si la dosificación en Atención Primaria podría ser de distinta calidad que la de los Servicios de Hematología hospitalarios. Después de revisar los estudios epidemiológicos existentes en España no hemos encontrado comparación entre los resultados de los diferentes modelos.

Carlos Pinguicha Macías[1], Rocío Montero Bardají[2] y Alicia Manso García[3] han diseñado un estudio aprovechando que en su Centro de Salud se dispone de los registros de pacientes dosificados íntegramente por Atención Primaria y por el Servicio de Hematología, cuyo contenido y resultados ponemos a disposición de los lectores también en evalmed.es


[1] Enfermero. Centro de Salud Zona Norte, Cáceres

[2] Médico de Familia. Centro de Salud Zona Norte, Cáceres

[3] Enfermera Interna Residente-1, Centro de Salud Zona Norte, Cáceres

Texto de: Galo Sánchez

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Asociación entre THMs en el agua de bebida y los casos y mortalidad por tipos de cáncer (GRADE)

octubre 5, 2017

Desde 1981, ha habido algunos estudios observacionales que encuentran una asociación débil entre la exposición a trihalometanos en las aguas de bebida y la incidencia de algunos tipos de cáncer, pero otros no observan tal asociación. Hasta hoy no ha habido ninguna revisión sistemática que arroje más luz sobre el grado de verosimilitud de esta asociación. Desde 2004 la metodología GRADE se ha convertido en un estándar para la evaluación de Beneficios, Riesgos, Inconvenientes y Costes (BRIC) de los resultados en salud que importan al usuario informado. Esta metodología también se ha desarrollado para la evaluación de las intervenciones de salud pública, no sólo para estimar la validez de la evidencia, sino para combinar los resultados científicamente cuando no haya heterogeneidad clínica o estadística. La Organización Mundial de la Salud (OMS) es una de las Instituciones Sanitarias que se han adherido al GRADE Working Group, y el 31-ene-2017 ha publicado la versión 8 de la Guía OMS para el desarrollo de las recomendaciones sobre vacunación basadas en la evidencia, exhortando a las organizaciones sanitarias a que evalúen las vacunas mediante GRADE para graduar la validez de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Por estas razones Silvia Redondo[1] , como evaluadora principal, ha dirigido la primera Revisión Sistemática GRADE sobre la asociación entre los trihalometanos en el agua de bebida y los casos y mortalidad por tipos de cáncer. Tal evaluación la hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es


[1] Silvia Redondo Muñoz. Farmacéutica de Atención Primaria. CS Torre de Don Miguel (Cáceres)


Dolor lumbar crónico: [Mindfulness o TCC vs Usual]

julio 21, 2017

El dolor lumbar es una de las principales causas de discapacidad en los países del Primer Mundo, y los factores psicosociales desempeñan un papel importante en su desarrollo y en la discapacidad física y psicosocial asociada. De hecho, 4 de los 8 tratamientos no farmacológicos recomendados para el dolor de espalda persistente incluyen componentes mente-cuerpo. Uno de ellos, la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), ha demostrado eficacia para diversas dolencias crónicas y está ampliamente recomendada para pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, el acceso del paciente a la TCC es limitado. La intervención de reducción del estrés basado en Mindfulness (MBSR), otro enfoque mente-cuerpo, se centra en aumentar la conciencia y la aceptación de experiencias momento a momento, incluyendo la incomodidad física y las emociones difíciles

Por ello, Cherkin y col han llevado a cabo y publicado un ensayo clínico que compara el Efecto sobre el dolor y funcionalidad en pacientes con dolor lumbar crónico mediante tres intervenciones: Mindfulness grupal vs Terapia Cognitivo Conductual grupal vs Atención Habitual.

Para comprobar su grado de verosimilitud, Juana Portillo[1]  ha llevado a cabo una evaluación GRADE del seguimiento a 1 y 2 años, que hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, a la que puede accederse directamente en:  http://evalmedicamento.weebly.com/colaboraciones/evaluacion-grade-comparacion-del-efecto-sobre-el-dolor-y-funcionalidad-en-dolor-lumbar-cronico-de-mindfulness-en-grupo-vs-terapia-cognitivo-conductual-en-grupo-vs-atencion-habitual-juana-portillo-abellan


[1] Juana Portillo Abellán, R-2 de Psicología Clínica, Complejo Hospitalario de Cáceres


Discontinuación guiada antipsicóticos vs Mantenimiento tras 1º Episodio psicótico (GRADE)

junio 26, 2017

En 2007 Wunderink y col publicaron el primer ensayo clínico para evaluar los riesgos evitados y añadidos de una estrategia de Discontinuación guiada de antipsicóticos frente a Mantenimiento de antipsicóticos en bajas dosis. Ambas estrategias se probaron en pacientes con remisión de síntomas 6 meses tras su primer episodio psicótico. Su seguimiento fue de 1,5 años. Pero además los investigadores llevaron a cabo un estudio observacional de extensión 5 años adicionales, cuyos resultados publicaron en 2013, porque pretendían saber por primera vez qué sucedía a largo plazo “sin” respecto a “con fármacos”.

Dado el interés, Elena Delgado[1] ha hecho el resumen de una evaluación GRADE, que hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es


[1] Elena Delgado Rastrollo, R-4 de Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Cáceres.


Cribado de cáncer tiroides, sobrediagnóstico y captura del regulador (Traducción del artículo de Gilbert Welch)

junio 19, 2017

 

Hace pocos días, Gilbert Welch[1] ha publicado un corto artículo editorial titulado “Cribado de cáncer, sobrediagnóstico y captura del regulador”, en el que nos hace reflexionar sobre los efectos indeseables que puede tener algunas acciones que comenzaron con buena voluntad, utilizando el caso del cribado de cáncer de tiroides en Corea del Sur.

El autor nos presenta un gráfico que muestra la inalterada tasa de mortalidad por cáncer de tiroides entre 1975 y 2015 en Corea del Sur, a pesar de las grandes inversiones económicas en tecnología para detectar una “creciente incidencia de cáncer tiroideo” durante el mismo período. Es una más de las que nuestro grupo ha denominado Actividades Adiabáticas (que resumimos más abajo).

Entre las explicaciones de este fenómeno, Welch identifica la Captura del Regulador, término poco conocido en la práctica clínica diaria, de la que hemos añadido la definición que se hace en Wikipedia.

Dado el interés del tema, hemos traducido el artículo y lo hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es


Actividades (sanitarias) adiabáticas

Es como dar un enorme salto sideral para caer en el mismo sitio. José Ortega y Gasset

Adiabático es un término griego utilizado en la termodinámica, compuesto por el prefijo “a” (no), y “diabasis” (atravesar), que alude a que la energía calorífica se mantiene en el interior sin atravesar las paredes para transmitirse al exterior. Un termo de café pretende ser una cuba adiabática, porque trata de mantener el café caliente dentro de la cuba interior, en virtud de la energía del movimiento cinético de sus moléculas, pero que no trasmite energía calorífica al exterior gracias a una o varias capas aislantes del calor. La energía interior no se transmite al exterior.

Son adiabáticas las actividades sanitarias que, basándose o no en pruebas, gastan internamente energía y recursos en el diseño y organización para producir un beneficio (reducir los riesgos basales), pero que no trasmiten ese beneficio externamente a los usuarios, es decir que no reducen los riesgos basales que importan a los usuarios, que motivaron el proyecto.

En un inexorable contexto de beneficios, riesgos añadidos, inconvenientes y costes, toda actividad que no produzca beneficios, deja expuesto al usuario sólo a los riesgos añadidos, así como a los inconvenientes. Así, un coste de oportunidad (en el numerador), cuyo balance de beneficios menos riesgos es cero (en el denominador), tiende a infinito. Y cuando el denominador es menor de cero, es inaceptable.


[1] Gilbert Welch, Lisa Schwartz y Steven Woloshin son los autores del libro “OVERDIAGNOSED:  Macking peole sick in the pursuit of heath” (SOBREDIAGNÓSTICO: Hacer que la gente enferme en la búsqueda de la salud). Beacon Press books. 2011. Boston

Texto de Galo Sánchez


Revisión GRADE del cribado de Cáncer Colorrectal mediante el test bienal de Sangre Oculta en Heces

mayo 31, 2017

Con Alejandro Mateo[1] como evaluador principal, hemos realizado una Revisión GRADE del cribado de Cáncer Colorrectal mediante el test bienal de Sangre Oculta en Heces. [Actualizada a 31-Mar-2017], que está a disposición de los lectores en Evalmed.es

Las fortalezas y limitaciones se expresan en los apartados de “Material y métodos” y en la “Discusión”. De cada variable de resultados en salud que importan al usuario o su representante, calculamos mediante metaanálisis el Riesgo Relativo combinado de los 5 ensayos clínicos incluidos, el cual aplicamos al riesgo basal combinado de los ensayos clínicos incluidos. Y, dado que ese riesgo basal no es estrictamente el de la población española, utilizamos el CMBD para extraer los riesgos basales españoles en los tramos de 50-59 años y 60-69 años. La calidad de la información como dato epidemiológico es moderada para los Casos de Cáncer Colorrectal, y Muertes por Cáncer Colorrectal, y alta para Mortalidad por todas las causas. Esta limitación condicionará por tanto la magnitud del efecto en la variable Mortalidad por CCR.

Dentro del texto, y también en el Suplemento 4, proporcionamos una Hoja de Información al Usuarios (Fact Box) para la franja de edad 50-59 años y otra para 60-69 años.


[1] Alejandro Mateo Cotera, R-4 Medicina Preventiva. Complejo Hospitalario de Cáceres.

Texto de Galo Sánchez


Antipsicóticos de 2ª vs 1ª generación (Eval GRADE ECA CUtLASS)

mayo 15, 2017

Los antipsicóticos de 2ª generación (atípicos) son más caros que los antipsicóticos (típicos) de 1ª generación (típicos), pero se perciben como más eficaces, con menos efectos adversos y como más preferibles para los pacientes, quizás porque los estudios se habían planteado a corto plazo. Esta creencia comenzó a debilitarse cuando en 2005 se publicó en ensayo clínico CATIE, con 1.432 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, en los que se comparó perfenazina (1ª generación) frente a olanzapina, risperidona y quetiapina (2º generación). Tras dos años de seguimiento no se encontró diferencia entre perfenazina y los de 2ª generación en abandono o cambio del tratamiento por inefectividad. En 2014 se publicó un estudio post hoc que mostró asimismo la no inferioridad en la escala PANSS de perfenazina frente a los de 2ª generación.

Pero aún quedaban incertidumbres, especialmente en la práctica clínica diaria. Por ello se diseñó y llevó a cabo el CUtLASS, un ensayo clínico pragmático sobre calidad de vida, reducción de síntomas, funcionamiento social y efectos adversos extrapiramidales en pacientes con diagnósticos de esquizofrenia que toman fármacos antipsicóticos de 1ª y 2ª generación.


Dado el interés, Reyes Vázquez Estévez[1] ha hecho el resumen de una evaluación GRADE, que hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es

Texto  de Galo Sánchez