Aclarando las cosas sobre “equivalentes terapéuticos”

octubre 7, 2013

etica

Desde hace unas semanas se ven en prensa y otros medios de comunicación opiniones sobre los equivalentes terapéuticos, pero algunas de ellas están desajustadas porque no están dentro del concepto de “equivalencia terapéutica para…” Añadimos al grupo nominal la preposición “para…” porque no es correcto referirse a “equivalencia terapéutica”, pues lo acertado es decir “equivalencia terapéutica para una o para varias variables”, siendo las más deseables las variables de resultados en salud.

Para pensar y centrar los debates constructivamente, el Grupo GRADE de Evaluación de Medicamentos del SES, ha elaborado una sencilla presentación que muestra gráficamente qué es y cómo se construye y calcula mediante el Margen de No Inferioridad (MNI) clínicamente relevante, y la hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña  VARIOS. También puede hacerse directamente pinchando sobre la imagen

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GRADE del Estudio ICTUS

julio 4, 2013

Miguel Ángel Martín de la Nava[1] ha hecho el resumen de una evaluación GRADE del ensayo clínico ICTUS, cuyas recomendaciones (válidas para este estudio) se recuadran más abajo.

Estudio ICTUS: Citicolina en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Davalos A, Alvarez-Sabin J, Castillo J, et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet 2012 Jul 28;380(9839):349-57.

Citicolina está indicada en el tratamiento de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a los accidentes cerebrovasculares. Los análisis previos de datos acumulados y otros estudios sugerían que citicolina podría tener un efecto positivo sobre la reducción del daño cerebral y sobre la recuperación funcional de pacientes que han sufrido un ACV isquémico agudo.

Los estudios incluidos en estos análisis presentan el inconveniente de su heterogeneidad y de contar con un nº pequeño de participantes. El estudio ICTUS pretende confirmar la eficacia de citicolina en un ensayo clínico con un tamaño de muestra mayor que los que se habían realizado hasta la fecha.

RECOMENDACIONES GRADE (VÁLIDAS PARA ESTE ESTUDIO)

Para pacientes de 72,9 años (DE 12,0) con ACV isquémico agudo de moderado a grave, según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de la utilización de citicolina.

Justificación:

BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Citicolina no aportando ningún beneficio frente a placebo a las 12 semanas en las escalas de recuperación de pacientes con ACV isquémico agudo, tanto en la cohorte general como en los subgrupos. Tampoco se encuentra ningún beneficio en mortalidad, daño neurológico y eventos adversos cardiovasculares y otros graves.

B) INCONVENIENTES: No procede su análisis por ineficacia del fármaco.

C) COSTES: No procede su análisis por ineficacia del fármaco


Podéis consultar el estudio completo en la web evalmed.es, en la pestaña “FORMACIÓN”

[1] Miguel Ángel Martín de la Nava. Farmacéutico de Atención Primaria. Centro de Salud de Zorita (Cáceres)


United Kingdom Prospective Diabetes Study (GRADE)

junio 14, 2013

El estudio UKPDS[1] 33 supuso en 1998 un hito en la investigación clínica, no sólo por los 10 años de seguimiento, sino por la complejidad de su diseño e implementación, y por las expectativas que había generado en la comunidad biomédica. Dado que aún sigue siendo uno de los más citados, hemos puesto una evaluación GRADE a disposición de los interesados en evalmed.es, pestaña “FORMACIÓN”, cuyas conclusiones recuadramos más abajo.

Estudio UKPDS 33: Control intensivo de la glucemia con sulfonilureas o insulina frente a control convencional y su efecto en resultados en salud de pacientes con diabetes tipo 2.

UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.

            El UKPDS 33 pretende averiguar si, en pacientes con DM2 recién diagnosticados, una terapia intensiva con fármacos hipoglucemiantes del momento mejoraban los riesgos de mortalidad, morbilidad y calidad de vida, en relación con una terapia convencional.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Para pacientes de 53,3 años (DE 8,6), con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada, según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación débil [2] en contra de utilización del control intensivo de la glucemia frente al control convencional.

Justificación:

A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Frente al control convencional, el control intensivo de la glucemia no mostró beneficio en 10 años en: Mortalidad por todas las causas, Morbimortalidad cardiovascular, Insuficiencia renal,  Hemorragia en el vítreo y Ceguera de un ojo.

            Se encontraron beneficios en las variables: Cualquier evento relacionado con la diabetes y Enfermedad microvascular, si bien ambas con una magnitud de efecto que estimamos baja a muy baja, y ello a expensas de la variable Fotocoagulación retiniana, la cual mostró un NNT 315 (IC 99%; 194 a 2285) por año en 10 años, que estimamos de magnitud de efecto baja a muy baja.

B) INCONVENIENTES: Respecto a la terapia convencional, la intensiva supone más pastillas e inyecciones y puede penalizar psicológicamente por el aumento del peso.

C) COSTES: No hemos podido cuantificar el aumento de costes de la terapia intensiva respecto a la convencional.


[1] United Kingdom Prospective Diabetes Study

[2] Una recomendación débil en contra significa que el panel estima que los beneficios no justifican los riesgos añadidos, inconvenientes y costes. En esta situación una mayoría de pacientes informados no querrían que se les indicara o aplicara la intervención, pero el resto sí.


Resumen GRADE del estudio PREDIMED: Dieta mediterranea en prevención cardiovascular

marzo 7, 2013

Nada más publicarse el estudio en la revista New England J Med (el 25.03.2013) los farmacéuticos de evalmed han hecho el resumen GRADE de este interesante e importante estudio ya que es el primer ensayo aleatorizado controlado con dieta mediterránea en prevención primaria hasta hoy. Lo podéis leer aquí, o si lo preferís, en su web, en el apartado de formación.

Estudio PREDIMED: Prevención de enfermedad cardiovascular con dieta mediterránea.
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. [Epub ahead of print].

Hasta la fecha ha habido estudios observacionales de cohortes y únicamente un ensayo clínico en prevención secundaria (suplementado con ácido linoleico y no con aceite de oliva) que han mostrado una asociación inversa entre la adherencia a la dieta mediterránea y el riesgo cardiovascular. El PREDIMED es el primer ensayo clínico en prevención primaria hasta hoy, cuyo objetivo es averiguar el efecto de la dieta mediterránea sobre los eventos cardiovasculares.

CONCLUSIONES.
Para de 67 años (DE 6,2) sin enfermedad cardiovascular y con factores de riesgo cardiovascular elevados
, según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, la Dieta Mediterránea supone un beneficio de magnitud de efecto bajo a muy bajo respecto a la Dieta Baja en Grasas, sin contar con los costes.

Justificación:

 A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Respecto al grupo de Dieta Baja en Grasas, los grupos de Dieta Mediterránea muestran:

1) un beneficio de magnitud de efecto baja a muy baja en la variable “MortCV, IAM o ACV” [NNT 300 (191 a 1000) por año cuando se suplementa con aceite de oliva virgen y  NNT 300 (191 a 1000) por año cuando se suplementa con frutos secos]; y

2) un beneficio de magnitud de efecto muy baja en la variable “ACV” [NNT 511 (312 a 8141) por año cuando se suplementa con aceite de oliva virgen y  NNT 367 (259 a 1055) por año cuando se suplementa con frutos secos]; y

Simultáneamente no se encontró diferencia estadísticamente significativa en las variables: a) IAM; b) MortCV; y c) Mortalidad por cualquier causa.

B) INCONVENIENTES: Son similares entre los grupos.

C) COSTES: No hemos podido cuantificar la diferencia de coste entre ambas dietas.


Efectos de una combinación fija de perindopril e indapamida en resultados macro y microvasculares en pacientes con DM tipo 2

diciembre 20, 2012

El grupo de farmacéuticos de Extremadura comprometidos con la evaluación de medicamentos, se ha propuesto hacer un metaanálisis con los datos de mortalidad de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos que comparan ARA II o IECA frente a placebo. El segundo de los incluidos es el ensayo clínico ADVANCE, del cual José Granado Carvajal, farmacéutico del CS de Mérida,  ha hecho el resumen de una evaluación GRADE, y han puesto ha disposición de los interesados en su web evalmed (pestaña de formación), y cuyas cuyas recomendaciones, válidas sólo para este estudio, os ponemos acontinuación a modo de resumen:

En 2005 algunas evidencias apuntaban a que un control más intensivo de la presión sanguínea se asocia con más protección frente a los eventos MACROvasculares, aunque no es tan clara la evidencia de encontrar más beneficios cardiovasculares (CV) en los tramos más bajos de presión sanguínea.

RECOMENDACIONES GRADE (VÁLIDAS SÓLO PARA ESTE ESTUDIO)

Para pacientes de 66 años (DE 7,5) y DM2 diagnosticada 8-10 años antes, normo o hipertensos, con enfermedad CV establecida o factores de riesgo de enfermedad microvascular, según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación débil a favor de utilización de una dosis fija de perindopril-indapamida.

Justificación:

A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS:

  • De todas las variables de resultados en salud, únicamente se encuentran beneficios en tres variables: “Mortalidad por causa CV”, “[Eventos MACROvasculares o microvasculares]” y “Total de eventos coronarios”, y éstos son de una magnitud de efecto muy baja y sus resultados son no concluyentes (pues ninguna de ellas alcanzó potencia estadística suficiente). Como variable intermedia es significativo el mejor valor de Incidencia de nueva microalbuminuria, a pesar de lo cual en estos 4,3 años no se traduce en un mejor resultado que placebo en la “Aparición o empeoramiento de nefropatía”.
  • Los riesgos añadidos (tos e hipotensión o mareos) son de grado moderado y de magnitud baja.
  • En estas circunstancias no es posible establecer un balance. No obstante, a pesar de que los beneficios son no concluyentes y de magnitud de efecto muy baja, estimamos que éstos superan, aunque muy modestamente, a los riesgos.

B) INCONVENIENTES:El de tomar una pastilla más.

C) COSTES: 0,59 euros/día (215 euros/año).

NOTA ACLARATORIA: Reseñamos que estamos haciendo una recomendación para lo sucedido en este ensayo clínico, y no una generalización propia de una revisión sistemática.

Referencia bibliografica:
Patel A, MacMahon S, Chalmers J on behalf of the ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007 Sep 8:370(9590):829-40.


Evaluación GRADE del ensayo clínico AVOD

diciembre 4, 2012
GRADE

 


Ana Villalba
y Carmen Morillo, farmacéuticas de Atención Primaria de Badajoz, han hecho el resumen de una evaluación GRADE del ensayo clínico AVOD. Este ensayo es sobre antibióticos en diverticulitis aguda no complicada y las recomendaciuones GRADE son:

RECOMENDACIONES GRADE (VÁLIDAS PARA ESTE ESTUDIO)

Para pacientes con diverticulitis aguda no complicada confirmada por TAC, circunscribiéndonos a la calidad de la evidencia y magnitud de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación débil a favor para tratar SIN antibióticos, debiendo guardarse los antibióticos, previa valoración del clínico, para la diverticulitis aguda complicada.

Justificación:

A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Los resultados sugieren que en diverticulitis no complicada el tratamiento antibiótico no previene complicaciones, ni acelera la recuperación ni previene la recurrencia. Los riesgos añadidos en el hospital y durante el seguimiento fueron similares en ambos grupos. Para este balance nulo la calidad de la evidencia es moderada.

Los riesgos añadidos por las posibles resistencias excedían los objetivos, medios y seguimiento de este estudio.

B) INCONVENIENTES: Estimamos que la sueroterapia con o sin antibióticos supone el mismo inconveniente.

C) COSTES: No podemos informar del coste del tratamiento antibiótico, porque no disponemos del detalle de las dosis de los distintos antibióticos utilizados, sin embargo, los costes directos en todo caso son mayores al no tratamiento. Los costes indirectos exceden los objetivos de nuestro resumen.

NOTA ACLARATORIA: Reseñamos que estamos haciendo una recomendación para lo sucedido en este ensayo clínico, y no una generalización propia de una revisión sistemática.

ENLACE AL RESUMEN COMPLETO

También lo podéis encontrar en la página de Evalmed, en el apartado de formación, donde este grupo de farmacéuticos comprometidos no para de trabajar para que el sistema mejore contínuamente.


Galo: clínicamente relevante y estadísticamente significativo

noviembre 13, 2012

Nunca podíamos imaginar que esta semana tendríamos que escribir una entrada como esta, pero vivimos momentos de incertidumbre y todos puede pasar … y pasó.  Justo en el momento en el que mejor estaban, en el que mejor se hacían las cosas, en el que todo el mundo señalaba la Oficina de Evaluación de Medicamentos de Extremadura como un referente nacional en la evaluación rigurosa de los medicamentos.

Desde el principio sus trabajos han sido publicados también en nuestro blog, que desde aquí han sido ampliamente seguidos, y muchos de ellos están entre los post más leídos. Creamos incluso una categoría en la nube, con el nombre inicial de Boletín Terapéutico Extremeño, que es una de las que más ha crecido en este tiempo.

Luego vino la evolución, y de los innumerables estudios, de los cursos de formación para evaluadores, etc., etc. se fueron desprendiendo otros trabajos, que dieron lugar a la creación de una web Evalmed, donde hemos leído interesantísimos documentos, y donde han puesto a disposición de todos la metodología de la medicina basada en evidencias; donde nos han enseñado las herramientas y reglas del juego Grade, y donde nos han  ayudado a superar la intuición con la traducción de artículos fundamentales.

Parece ser que la crisis no tiene límites y que puede con todo y con todos, pero hay decisiones, como esta, que nos empobrecen como profesionales , a la par que encarecen el sistema sanitario. No nos deberíamos permitir el lujo de perder un servicio tan “clínicamente relevante y estadísticamente significativo”

Como homenaje os dejamos con todo lo que hemos publicado sobre ellos: