Citalopram vs Placebo para la agitación en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (GRADE)

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Los antipsicóticos son ampliamente utilizados para el tratamiento de la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer a pesar de su dudosa eficacia y de su escasa tolerabilidad, además de presentar graves problemas de seguridad, que incluyen un incremento de los accidentes cerebrovasculares y de la mortalidad. Se han evaluado otros fármacos para los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia, como anticonvulsionantes, inhibidores de la colinesterasa, memantina y antidepresivos, con resultados contradictorios, relación beneficio-riesgo desfavorable e interacciones significativas entre fármacos.

Dentro del grupo de los antidepresivos, algunos estudios previos han encontrado que citalopram puede tener efectos similares a los antipsicóticos para tratar los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia pudiendo resultar útil para el tratamiento de la agitación, pero estos datos preliminares requieren replicación en una población específica de enfermos de Alzheimer en un ensayo aleatorio controlado más grande, que es que pretende averiguar este ensayo clínico CitAD.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

                Para pacientes de 78 años (DE 8) con probable enfermedad de Alzheimer, puntuación MMSE 15,7 (DE 6,7) y agitación clínicamente significativa, según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, no podemos hacer unarecomendación generalizada para lautilización de citalopram a la dosis de 30 mg/día, aunque éste se postula como una alternativa al uso de antipsicóticos para tratar la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Hasta que se disponga de más datos, consideramos que debe hacerse una evaluación integral para establecer un balance de beneficios y riesgos individualizado para cada paciente que no responda, no tolere o sufra daños con antipsicóticos.

Justificación:

A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Aunque se obtienen beneficios con citalopram en la agitación y en la sobrecarga del cuidador, éstos son limitados. Por contra, citalopram provoca un aumento del deterioro cognitivo y prolongación del intervalo QTc.

La prolongación del intervalo QTc, a pesar de existir cierta controversia sobre su capacidad de causar por sí misma arritmias ventriculares (torsade de pointes) y muerte súbita, ha supuesto la publicación de advertencias por la FDA y la AE AEMPS, según las cuáles no se recomienda el uso de dosis de citalopram mayores de 20 mg/día en pacientes mayores de 60 y 65 años respectivamente, al considerar este efecto dosis-dependiente. Son necesarios estudios más amplios y de mayor duración con dosis inferiores a 30 mg/día de citalopram para establecer conclusiones sobre su eficacia y seguridad, ya que en el presente ensayo clínico sólo el 15% de los pacientes del grupo citalopram estaban recibiendo la dosis de 20 mg/día al finalizarlo.

Por otra parte los antipsicóticos, que son los fármacos más utilizados para reducir la agitación en pacientes con demencias, también presentan problemas de prolongación del intervalo QT y deterioro cognitivo, además de efectos extrapiramidales y otros problemas ya comentados.

En la comparación indirecta entre citalopram y antipsicóticos se observa que el deterioro cognitivo producido por citalopram respecto a placebo, es similar al producido con medicamentos antipsicóticos en otros ensayos, y considerado por debajo del cambio clínicamente significativo por algunos autores. Ante la grave problemática que supone la agitación para los pacientes con enfermedad de Alzheimer y sus cuidadores, sería conveniente profundizar en el estudio de citalopram como alternativa a los antipsicóticos mediante una comparación directa.

Por último, no se deben subestimar los beneficios de las actividades no farmacológicas de atención al paciente y a los cuidadores, como se hace patente con la importante mejoría clínica obtenida en el grupo placebo de este estudio (incluyendo una mejora en la puntuación del MMSE), y en otros estudios con psicofármacos.

B) INCONVENIENTES: Tomar una pastilla diaria, con la peculiaridad de que estos enfermos necesitan un cuidador para supervisar el tratamiento.

C) COSTES:0,27 euros/día.


Miguel A. Martín de la Nava, farmacéutico del Centro de Salud de Zorita,  ha hecho esta evaluación GRADE del estudio CitAD, cuyo resultado está a disposición de los lectores en la página de evalmed.es, pestaña FORMACIÓN, aunque puede verse directamente desde aquí: http://evalmedicamento.weebly.com/formacioacuten/estudio-citad-efecto-de-citalopram-sobre-la-agitacion-en-la-enfermedad-de-alzheimer

Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, Devanand DP, Frangakis C, Ismail Z, Marano C, Meinert CL, Mintzer JE, Munro CA, Pelton G, Rabins PV, Rosenberg PB, Schneider LS, Shade DM, Weintraub D, Yesavage J, Lyketsos CG; CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):682-91. doi: 10.1001/jama.2014.93.

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